医学科普
拉肚子了怎么办?
拉肚子医学上叫腹泻 腹泻的定义 正常人大便次数为每周3次至每日3次,粪便含水量为60-80%,粪便量一般85%),且次数>3次/天,排粪量>200g/天时,则为腹泻。 腹泻的病程 急性腹泻:病程小于2周;迁延型腹泻:病程2周-2月;慢性腹泻:病程大于2月。 腹泻病理生理机制分类 可分为4类: 1.渗透性腹泻 比如做胃镜检查前肠道准备吃了泻药造成肠腔内渗透压升高引起腹泻。比如有的人缺乏双糖酶,一喝牛奶就拉肚子。通常禁食后腹泻停止或明显减轻。 2.分泌性腹泻 见于细菌性肠毒素(霍乱弧菌、大肠杆菌、沙门菌)等或内源性促分泌物(肽、胺和前列腺素等)或致泻物质(胆酸、脂肪酸、泻药等)引起的分泌增多导致的腹泻; 3.炎症性腹泻 见于肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变受到破坏,造成大量渗出引起的腹泻; 4.动力性腹泻 见于多种因素和机制共同作用下发生的肠道动力性异常增高引起的腹泻。 大便形态鉴别 正常大便呈小黄瓜或香蕉等细长型,直径约2-3公分,每次量2-3条;表示肠道的状态良好。如果水分稍多、粪便会比较长,并呈卷曲状,属于健康、良好的状态。若大便呈小芋头般或呈颗粒状,往往由于大便在肠内滞留的时间较久,水分被肠道过度吸收所致,也可能是水分摄取过少或肠道老化、有益菌、纤维摄取太少。若大便无法成型变成液态状,往往由于消化不良、肠道菌群比例失调所致。若大便变细、扭曲或变形,则往往由于肠道功能异常,大肠或肛门有痔疮或息肉、肿瘤等疾病。 腹泻来源部位鉴别 小肠病变引起腹泻的特点是腹部不适,多位于脐周,并于餐后或便前加剧,无里急后重,大便量多,色浅,次数可多可少;结肠病变引起腹泻的特点是腹部不适,位于腹部两侧或下腹,常于便后缓解或减轻,排便次数多且急,粪便量少,常含有血及粘液;直肠病变引起者常伴有里急后重。因导致腹泻的病因不同,伴随症状各异,例如发热、消瘦、腹部包块等。 腹泻的病因 急性腹泻的病因 1.细菌感染:如服用被细菌污染的食物或者饮料后,患肠炎或者细菌性痢疾; 2.病毒感染:通过食物或其他途径感染病毒后易引起病毒性腹泻,如:感染轮状病毒、诺如病毒、柯萨奇病毒感染等; 3.食物中毒:进食被细菌及其毒素污染的食物,或摄食未煮熟的扁豆等引起的急性中毒性疾病。变质食品、污染水源是主要传染源,不洁手、餐具和带菌苍蝇是主要传播途径。 4.生冷饮食:生冷食品,尤其是冰过的啤酒,会严重伤害肠胃,引发腹泻。 5.着凉:夏季炎热空调导致腹部受凉,致使肠蠕动加快导致腹泻。 慢性腹泻的病因 1.全身性疾病 如 (1)糖尿病相关腹泻:与胃肠道植物神经病变有关。 (2)甲状腺机能亢进症引起的腹泻:由于肠道蠕动快,消化吸收不良而出现大便频繁甚至腹泻,大便一般呈糊状,含较多未消化食物。 (3)自身免疫性疾病例如系统性红斑狼疮、硬皮病等亦可引起腹泻; 2.肝、胆、胰腺疾病:如 (1)肝炎、肝硬化、肝癌可因消化功能紊乱,继发肠道感染等原因引起腹泻; (2)慢性胰腺炎、胰腺癌时消化功能紊乱亦可引发腹泻; (3)胆囊切除术后:因机体胆囊功能缺失,进食间期胆汁排入十二指肠引发腹泻。 3.胃肠道疾病 :如 (1)胃肠道肿瘤(2)炎症性肠病(3)功能性肠易激综合征、功能性腹泻;(4)感染性肠结核、阿米巴肠病、慢性菌痢、真菌感染;(5)药源性:多种药物或药物间相互作用可以引发慢性腹泻。 一些特殊类型的腹泻 1. 旅行者腹泻 是指在旅行期间或旅行后,每天有3次或3次以上未成形粪便,或未成形粪便次数不定但伴有发热、腹痛或呕吐,每年影响20-50%的国际旅行者,估计1000万人/年。旅行者腹泻并非由于气候,食物或水土等因素所致,绝大多数旅行者腹泻具有传染性,其病原有细菌、病毒、寄生虫、真菌等。最重要的决定因素是旅行目的地,高危区域包括拉丁美洲、非洲、中东等。高危患者包括免疫抑制人群、患有炎症肠病患者、糖尿病患者、服用H-2受体拮抗剂及抗酸药的患者。 引起旅行者腹泻的病原体可分为非侵袭性和侵袭性两类。其中引起食物中毒的大多数细菌多属于非侵袭性病原体,全身中毒症状不明显,无发热或明显腹痛,腹泻为水样便,量多,不伴有里急后重,易导致失水与酸中毒,大便内无炎性细胞,病程一般较短。侵袭性病原体所致腹泻,肠道病变明显,可排出炎性渗出物。临床特征是全身毒血症状较明显,有发热、腹痛和里急后重,腹泻多为粘液血便,或血性水便,便次多而量少。志贺菌、沙门菌、产气荚膜杆菌、空肠弯曲菌等均属此类型。 2. 诺如病毒感染 诺如病毒通常栖息于牡蛎等贝类中,人生食这些受污染的贝类会被感染。诺如病毒感染主要临床表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐。它主要通过患者的粪便和呕吐物传染,传染性很强,抵抗力弱的老年人在感染病毒后有病情恶化的危险。在一项美国2009-2012年食源性腹泻病病因分析中 3.轮状病毒感染 轮状病毒是婴儿与幼儿腹泻的单一主因,世界上几乎每个小孩都曾感染过轮状病毒至少一次。轮状病毒主要感染小肠上皮细胞,造成细胞损伤,引起腹泻。轮状病毒共有七个种(A-G),其中,A种最常见,人类轮状病毒感染超过90%的案例由该种造成。轮状病毒每年在夏秋冬季流行,临床表现为急性胃肠炎,病程一般为7天,发热持续3天,呕吐2~3天,腹泻5天,严重者出现脱水症状。轮状病毒疫苗是减毒重组的活疫苗。接种对象主要为2个月~5岁以下婴幼儿。用量为每人一次口服3ml,切勿用热水送服。 腹泻的鉴别诊断 1.从排便规律判断 半夜或清晨为便意扰醒者多属器质性疾病;而肠道易激综合症多在起床排便之后,于早餐后又排便1-2次。腹泻与便秘交替常见于肠结核、肠易激综合征、糖尿病自主神经病变者;进食麦类食物加重者见于乳糜泻,进食牛乳发生者见于乳糖不耐受症。进某些食物诱发者见于变态反应性腹泻。 2.从粪便量判断: 真性分泌性腹泻量大于小肠炎症性腹泻和渗透性腹泻,后者腹泻量高于结肠炎症性腹泻。 3.根据腹痛与腹块情况判断: 腹痛轻微或缺如见于分泌性腹泻;腹痛突出者以炎症性腹泻多见。小肠病变的疼痛位于脐周或右下腹;左下腹痛见于结肠病变;直肠受累多有里急后重。腹块多见于肿瘤或炎症性疾病。 腹泻的治疗 WHO对腹泻的治疗有6条标准:高效; 可口服; 可与口服补液合用; 不被肠道吸收;不影响肠道吸收功能(尤其是葡萄糖和氨基酸的吸收);可抵御一系列肠道病原体。 一般应用原则 1.病毒及细菌毒素(如食物中毒等)引起的腹泻一般不需要用抗菌药物; 2.留取粪便做常规检查及细菌培养,结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏实验,根据结果调整用药; 3. 腹泻次数和粪便量较多者,及时补充液体和电解质; 4.轻症病例可口服用药;病情严重者应该静脉用药,病情好转后改为口服。 腹泻的治疗可分为病因治疗和对症治疗两部分 1. 病因治疗 抗感染治疗根据不同病因,选用相应的抗生素。 其他如乳糖不耐受症不宜用乳制品,成人乳糜泻应禁食麦类制品。慢性胰腺炎可补充多种消化酶。药物相关性腹泻应立即停用有关药物。 2.对症治疗 (1)一般治疗纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和营养失衡。酌情补充液体,补充维生素、氨基酸、脂肪乳剂等营养物质。 (2)黏膜保护剂蒙脱石、硫糖铝等。 (3)微生态制剂如双歧杆菌可以调节肠道菌群。 (4)根据具体情况选用相应止泻剂。 (5)其他654-2、阿托品等具解痉作用,但青光眼、前列腺肥大者、严重炎症性肠病患者慎用。 具体处理措施 1.饮食治疗 急性感染性腹泻患者一般不需禁食(严重呕吐除外),口服补液疗法或静脉补液开始后4h应恢复进食,少吃多餐(建议每日6餐),进食少油腻、易消化、富含微量元素和维生素的食物,尽可能增加热量摄入。避免进食罐装果汁等,以免加重腹泻。 2.补液治疗 成人急性感染性腹泻患者,应尽可能鼓励其接受口服补液盐治疗,但有下述情况应采取静脉补液治疗:频繁呕吐,不能进食或饮水者;高热等全身状况严重,尤其是伴意识障碍者;严重脱水,循环衰竭伴严重电解质紊乱和酸碱失衡者;其他不适合口服补液治疗的情况。脱水引起休克者的补液应遵循“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”的原则。 3. 止泻治疗 肠黏膜保护剂和吸附剂蒙脱石、果胶和活性炭等,有吸附肠道毒素和保护肠黏膜的作用。 益生菌不仅对人体健康有益,还可以用于治疗腹泻病,能有效减少抗生素相关腹泻的发生,能显著降低艰难梭菌感染。益生菌尽可能避免与抗菌药物同时使用。 4.抑制肠道分泌 如次水杨酸铋,可抑制肠道分泌,减轻腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。 5.肠动力抑制剂 如洛哌丁胺等。感染性腹泻一般不推荐使用。 6.病原治疗 (1)抗感染药物应用原则急性水样泻患者,排除霍乱后,多为病毒性或产肠毒素性细菌感染,不应常规使用抗菌药物;轻、中度腹泻一般不用抗菌药物。以下情况考虑使用抗感染药物:①发热伴有粘液脓血便的急性腹泻;②持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染;③感染发生在老年人、免疫功能低下者;④中、重度的旅行者腹泻患者。 (2)抗菌药物的选择应用抗菌药物前应首先行粪便细菌培养和药敏,若无结果,则行经验性抗菌治疗。喹诺酮类药物为首选抗菌药物,复方磺胺甲恶唑为次选。鉴于细菌对喹诺酮类耐药情况越来越严重,对于严重感染者,以及免疫功能低下者的腹泻,在获得细菌培养结果并对大环内酯类类敏感的患者,可以考虑使阿奇霉素。如48h后病情未见好转,则考虑更换其他抗菌药物。 腹泻对症治疗药物 1. 蒙脱石散(商品名必奇或思密达) 具有层纹状结构及非均匀性电荷分布,对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用;对消化道粘膜有覆盖能力,并通过与粘液糖蛋白相互结合,从质和量两方面修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。蒙脱石散不进入血液循环系统,并连同所固定的攻击因子随消化道自身蠕动排出体外。本品不改变正常的肠蠕动。急性腹泻服用本品治疗时,首次剂量加倍。儿童:1岁以下,每日1袋;1-2岁,每日1-2袋;2岁以上,每日2-3袋,均分三次服用。成人:一次1袋,一日3次。具体使用时将本品(1袋)倒入50毫升温水中,搅匀后服用。 2. 洛哌丁胺(易蒙停) 是氟哌啶醇衍生物,有类似哌啶的结构。主要作用于肠道的u阿片受体,止泻作用较吗啡强40-50倍。与钙调蛋白结合,降低许多钙依赖性酶的活性,还可组织乙酰胆碱和前列腺素的释放,拮抗平滑肌收缩而抑制肠蠕动和分泌,止泻作用快、强、持久,用于治疗各种原因引起的非感染性急、慢性腹泻。 3. 次水杨酸铋 有收敛作用,用于治疗非特异性腹泻;与抗生素合用可治疗与幽门螺杆菌感染相关的消化性溃疡。服用后可能引起便秘、舌苔及粪便呈灰黑色改变。 4. 口服补液盐(ORS) 是WHO推荐的预防和纠正腹泻的一种简单、方便、经济、有效的治疗配方。自从1978年WHO和UNICEF采用口服补液盐作为治疗脱水的首选疗法后,5岁以下儿童急性腹泻的死亡人数每年从450万下降到180万。其组成为:氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g或枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、无水葡萄糖20g。此配方临用前加凉开水1000毫升。口服补液盐纠正脱水的作用机制是通过肠道细胞膜上的微孔膜主动运输钠离子和葡萄糖,使得水和其他电解质也被动吸收。 5.补锌治疗 急性腹泻时,补锌会改善腹泻过程中的免疫功能、小肠内的结构或功能,以及促进上皮的恢复。 缺锌在发展中国家的儿童中普遍存在,大部分发生在拉丁美洲、非洲、中东和南亚。研究证实锌在金属酶、多聚核糖体、细胞和细胞膜功能中发挥关键的作用,它对细胞生长和免疫系统功能发挥了核心作用。腹泻过程中,肠内锌的丢失加剧了已经存在的锌缺乏。补锌:补锌可将腹泻持续时间减少25%,并可将粪便量降少30%。给患儿补锌20mg/天,连续10-14天(6个月以下的婴儿10mg/d)。